AWW SENIORENHEIM NEANDERTALSenioren- & Pflegeheim

Rev. 2.2 / 2026

Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

Talstrasse 189, 40822 Mettmann · Tel. 02104-9870 · Fax 02104-987155
Internet: www.seniorenheim-neandertal.de

Anmeldung

Gewünschte Wohnform:

Einzelzimmer Doppelzimmer Apartmentzimmer

Gewünschter Zeitpunkt:

Sofort Später:

Personalien

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsname

Geburtsort

Familienstand:

ledig verheiratet verwitwet geschieden

Konfession:

ev rk sta sonstige:

Staatsangehörigkeit

Wohnsitz

Straße

PLZ/Ort

Telefon

Derzeitiger Aufenthalt (z.B. Krankenhaus + Ort, Kurzeitpflege + Ort, usw.)

Kranken- und Pflegekasse

Bezeichnung und Anschrift

Mitgliedsnummer

Schwerbehinderung:

Nein Ja, Grad der Behinderung:

Anschrift des Versorgungsamtes

Beihilfeberechtigt:

Nein Ja, Anschrift des Versorgungsamtes:

Angaben zur Pflegeversicherung (zutreffendes bitte ankreuzen)

Es wurde ein Antrag auf Leistungen gestellt.

Eine Leistungszusage der Pflegeversicherung liegt für die stationäre Pflege für Pflegegrad

vor.

Ein Höherstufungsantrag des Pflegegrades wurde bereits am

gestellt.

Kontaktreihenfolge zur Rücksprache

	1	2	3
Name:
Vorname:
Wie verwandt?:
Straße:
PLZ/Ort:
Tel. privat:
Weitere Tel.:
E-Mail:

Betreuer/-in & Bevollmächtigte/-r

Betreuer/-in

Name

Straße

PLZ/Ort

Tel.

Bevollmächtigte/-r

Name

Straße

PLZ/Ort

Tel.

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Rev. 2.2 / 2026

Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

Talstrasse 189, 40822 Mettmann · Tel. 02104-9870 · Fax 02104-987155
Internet: www.seniorenheim-neandertal.de

Ärztliche Versorgung durch: (Hausarzt)

Name

Tel.

Straße

PLZ/Ort

Bitte fügen Sie diesem Antrag einen vom derzeitig behandelnden Arzt (Hausarzt/Krankenhaus, usw.) ausgefüllten Pflegeüberleitungsbogen bei.

Erklärung zur Finanzierung

Monatliches Einkommen:

Art des Einkommens	Betrag

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Vermögenswerte Haus-/Grundbesitz Sparguthaben, Betrag:

Verbindlichkeiten und Schulden:

Regelmäßige Zahlungen Sonstige Verbindlichkeiten

Die Kosten werden finanziert durch:

Selbstzahlung Sozialhilfe/Kriegsopferfürsorge Der Kostenübernahmeantrag wird umgehend gestellt

Der Kostenübernahmeantrag wurde am

gestellt

Der Einzug ist grundsätzlich nur nach einer Kostenregelung möglich. Das ausgefüllte Formular können Sie per Mail an Heimaufnahme@shnt.de oder per Fax an die Nummer 02104 987155 senden. Wenn Sie noch Fragen haben, wenden Sie sich an uns. Wir beraten Sie gerne!

Ort/Datum

Unterschrift Antragsteller/-in

Unterschrift Betreuer/-in / Bevollmächtigte/-r

Bemerkungen:

Bitte beachten Sie, dass die Anmeldung ohne den vom Arzt ausgefüllten Bogen nicht vollständig ist. Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine schriftliche Bestätigung. Bitte halten Sie im eigenen Interesse Kontakt zu unserer Einrichtung. Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert.

AWW SENIORENHEIM NEANDERTALSenioren- & Pflegeheim

Rev. 2.2 / 2026

Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

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Pflegeanamnese

Name

Vorname

Geb. Datum

Körperpflege / Kleidung	selbständig	geringe Hilfe	vollst. Hilfe	Bewegung / Lagerung	selbständig	geringe Hilfe	vollst. Hilfe
Waschen				Aufstehen
Mundpflege				Gehen
Zahnprothese				Benutzung Gehhilfe
Rasieren				Benutzung Rollstuhl
An-/Auskleiden				Sitzen

Besonderheiten (Hautzustand, Pflegemittel, Gewohnheiten)

Bemerkungen

Ernährung	selbständig	Anregung / Aufforderung	geringe Hilfe	vollständige Hilfe	Sondenkost
Hilfe b. Essen:					Art:
Essgewohnheiten (Bedürfnisse):					tägl. Menge: ml
Pumpe: pro Std: ml · Sonde liegt seit:

Trinkverhalten

Ressourcen / Bedürfnisse

Ausscheidungen

Art der Hilfe

Toilettengang alleStunden

Blasenkatheter:ja

Kommunikation	Orientierung
Hörgerät re. Hörgerät li. Brille
Sprache (Sprechvermögen, Einschränkungen, Störungen):	Zur Person:	ja nein zeitweise
Sehen (Sehvermögen, Sehstörungen, Sehhilfen):	Zum Ort:	ja nein zeitweise
Hören (Hörvermögen, Sprachverständnis):	Zur Zeit:	ja nein zeitweise
	Situation:	ja nein zeitweise
	Hinlaufendenz:	ja nein zeitweise
	Hilfe erbitten:	ja nein zeitweise

Befinden in der Nacht

Schlafstörungen (regelm.) ungestört nächtliche Unruhezustände (regelm.)

Schlafrituale

Bewußtseinslage

wach ansprechbar somnolent komatös

Anmerkung

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Pflegeanamnese (Fortsetzung)

Vitale Funktionen		Freizeit und Beschäftigung
Durchblutungsstörungen		Ödeme
Schwindel		Atemnot
verschleimte Atemwege		verminderte Herzleistung
friert leicht		Atemeinschränkung
Hypotonie		Schmerzen beim Atmen
Hypertonie		eingeschränkte Belastbarkeit

Geschlechterrolle

Angst vor dem anderen Geschlecht Hat ein intaktes Schamgefühl Kann seine/ihre Wünsche äußern Lehnt Hilfe des anderen Geschlechts ab Sexuelle Übergriffe enthemmtes Verhalten

Bedürfnisse

Eigene Sicherheit gewährleisten

Erkennt allgemeine Gefahren nicht Gefährdet sich mit offenen Fenstern, Türen usw.

Bedürfnisse

Schmerzen

Keine Schmerzen

wenn ja, wo:

Schmerzen Schmerzmedikation siehe Medikamente

Bemerkungen

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Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

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Ärztlicher Teil

Name

Vorname

Geb. Datum

Name Hausarzt

Anamnese / Vorerkrankungen

Datum	Diagnose	Datum	Diagnose

Medikamente

Medikament	morgens	mittags	abends	nachts	Bemerkung

Wundversorgung und Wundmarkierung

Dekubitus: nein ja Wo →

[ Körper schema zur Wundmarkierung – hier ggf. Lage eintragen ]

Größe/Tiefe: trocken feucht

Ansteckungsgefahr

Der Patient / die Patientin ist frei von ansteckenden Krankheiten (z.B. Hepatitis, MRSA, TBC usw.) Der Pat. / die Patientin ist nicht frei v. ansteckenden Krankheiten (z.B. Hepatitis, MRSA, TBC usw.)

Besonderheiten (Allergien, Anfallsleiden, Herzschrittmacher)

Impfungen

Tetanus: ja nein Grippeschutz: ja nein

Bemerkungen

Stempel / Unterschrift des behandelnden Arztes

Datum

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Pflegeüberleitungsbogen für Menschen mit Demenz

Name

Vorname

Geb. Datum

Orientierung / Psyche

Schmiert mit Kot Zwanghafte und wahnhafte Verhalten Motorische Unruhezustände, Angst Herausforderndes Verhalten, Missstimmungen Ungezieltes, ständiges Sprechen Selbst- und Fremdgefährdung

Kommunikation

Sprache undeutlich, verwaschen Hat Gedankensprünge Wortfindungsstörungen Monotones Singen, Rufen Undeutliche Mimik, Gestik Keine sprachliche Verständigung möglich

Wahrnehmung der Sinne

Akzeptiert/benutzt Hilfsmittel

Welche Hilfsmittel werden benutzt?

Bewegung / Lagerung

Läuft mit trippelndem Gang Sturzgefahr

Ernährung (Essen und Trinken)

Isst sehr langsam Sieht die Notwendigkeit, zu essen, nicht ein Kann nur passierte Kost zu sich nehmen Sieht die Notwendigkeit, zu trinken, nicht ein Hat Kau- und Schluckstörungen Verweigert die Nahrungsaufnahme

Körperpflege / Kleiden

Notwendigkeit von Wäschewechsel wird nicht gesehen Häufiges Auskleiden aufgrund von Desorientierung

Ressourcen

Vorlieben / Abneigungen

Sonstige wichtige Informationen

Aufnahmebogen Seniorenheim Neandertal – ausfüllbar

Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

Anmeldung

Personalien

Wohnsitz

Kranken- und Pflegekasse

Angaben zur Pflegeversicherung (zutreffendes bitte ankreuzen)

Kontaktreihenfolge zur Rücksprache

Betreuer/-in & Bevollmächtigte/-r

Betreuer/-in

Bevollmächtigte/-r

Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

Ärztliche Versorgung durch: (Hausarzt)

Erklärung zur Finanzierung

Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

Pflegeanamnese

Ausscheidungen

Befinden in der Nacht

Bewußtseinslage

Pflegegrad

Körpergröße / Gewicht

Pflegeanamnese (Fortsetzung)

Geschlechterrolle

Eigene Sicherheit gewährleisten

Soziale Bereiche

Existentielle Erfahrungen

Schmerzen

Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

Ärztlicher Teil

Anamnese / Vorerkrankungen

Medikamente

Wundversorgung und Wundmarkierung

Ansteckungsgefahr

Besonderheiten (Allergien, Anfallsleiden, Herzschrittmacher)

Impfungen

Aufnahmebogen für das Seniorenheim Neandertal

Pflegeüberleitungsbogen für Menschen mit Demenz

Orientierung / Psyche

Kommunikation

Wahrnehmung der Sinne

Bewegung / Lagerung

Ernährung (Essen und Trinken)

Körperpflege / Kleiden